开头：北京医学会骨科学分会要道外科学组高段位氣質御姐【功夫不好不要找我】姐妹花~連體絲襪~大奶晃動~絲襪騷腳

通讯作家：翁习生

一、共鸣制订布景

跟着东谈主口老龄化的加速，骨骼指令系统疾病日益成为民众性健康问题。膝要道骨要道炎（knee osteoarthritis， KOA）是患者功能丧失的常包涵因[1-2]。2020年，民众约7%的东谈主罹患骨要道炎（osteoarthritis， OA），每年耗尽约占民众GDP的2%[3]，而我国症状性KOA的患病率为8.1%[4]，KOA可导致全因归天率加多近1倍[5-7]。骨质疏松症（osteoporosis， OP）是中老年东谈主常见的骨骼疾病，我国50岁以上东谈主群OP的患病率女性为20.7%，男性为14.4%[8]。OA及OP均与骨代谢及东谈主体朽迈密切关连，并受多种身分（如年纪、性别、雌激素、饮食、指令量、毁伤和遗传等）共同影响。二者之间的密切关系已成为当今磋商的热门[9-11]，回去拢患者常同期罹患OA及OP，因此，有必要将OA及OP进行慢性病共同照顾。

现时慢性病照顾已慢慢由三级病院向社区中心转化，将造成以三级病院为教导、以社区卫生服务中心为中心、以社区卫生服务站为基础的慢性病三级退避体系，下层医疗机构卓越是社区卫生服务中心应在OA及OP防治中施展进攻作用。但社区照顾存在其零星性：（1）社区医师对高新时间的需乞降掌捏进度均较低，而卓越强调妥当时间。因此，其临床实践内容和方式与二级、三级病院存在永诀。（2）社区照顾更有趣中枢、高效、实用的临床骚扰行动。（3）OA患者的自我讲解和自我照顾具有淡雅的经济学效益，插足-产出相比逸想，因此OA及OP的社区照顾应包括患者自我讲解内容[12]。（4）下层医疗机构的临床从业者边远合计现存指南/共鸣不适用于下层医疗机构，有必要制订下层版指南或共鸣[13]。基于上述原因，制订下层版OA及OP诊疗指南/共鸣，知驾驭层医疗机构从业者的需求，有助于鼓吹下层OA及OP诊疗的范例化。

北京医学会骨科学分会要道外科学组组织关连鸿沟内行严格按照共鸣制订经由及形态，制定了《老年骨要道炎及骨质疏松症会诊与调理社区照顾内行共鸣（2023版）》，以期为OA及OP共患疾病的社区照顾提供教导和匡助。

二、社区OA及OP近况与主要临床问题

2021年9月至2022年2月，责任组探问了北京市西城区5所社区病院的39名医师，共纳入350例患者，其中男性77东谈主，女性273东谈主，平均年纪64.11岁（27～85岁）。探问驱散骄气，症状性KOA患者60例（17.14%），男性11例，女性50例，平均年纪64.38岁；OP患者52例（14.3%），男性10例，女性42例，平均年纪65.73岁；KOA及OP共患患者20例（5.7%），男性5例，女性15例，平均年纪65.10岁。OA及OP均以老年女性患者多见，KOA及OP共患疾病均以药物调理为主，中、西药种类多达16种，大约袭取范例诊疗并依期复查的患者占比73.43%。

本次探问发现社区OA及OP存在的主要临床问题：（1）社区医师对OA及OP调理药物搭配、顺应证、禁忌证的了解进度庞杂不皆；对OA调理药物相对较为熟谙，而对OP调理药物了解不及，尤其对新药的通晓率不高。（2）社区医师了解OA及OP的会诊轨范，但对其本体哄骗缺少充足证实。对KOAX线改变的K-L（Kellgren-Lawrence）分级[14]、脆性骨折史及双能X线给与法（dualenergy X-ray absorptiometry， DXA）测量通晓率低，导致表面常识与实践哄骗脱节。（3）下层OA及OP诊疗模式不睬想，对健康常识普及和防治责任存眷度不高，潜在东谈主群布道、危急身分评估、高危东谈主群筛查等责任亟待加强，重症患者转诊及二级、三级病院的双向转诊均未成立流通的转诊旅途。

基于上述探问驱散，经内行组接头，确信膝OA及OP的会诊轨范、高危筛查、患者自我测评、调理行动及妥当诊疗模式5个方面算作本共鸣的主要临床问题，并开展了共鸣制订责任。

三、共鸣内容

临床问题1：社区服务中心KOA及OP的会诊轨范？

保举意见：KOA及OP的会诊应基于全面的病史网络、体格查验、骨密度测定、影像学查验及必要的生化查验主见。需进行轮廓探究，并明确判断是否为继发性改变[15-16]。

KOA的会诊轨范

近1个月内患者反复出现膝要道难受且合并以下放荡2条，即可会诊为KOA：（1）年纪≥50岁；（2）晨僵时刻≤30min；（3）行为时有骨摩擦音（感）；（4）X线（立正位或负重位）示要道罅隙不合称狭小、软骨下骨硬化和（或）囊性变、要道边际骨赘造成[4-5，16]。Kellgren-Lawrence分级轨范详见表1。

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OP的会诊轨范

关于绝经后女性，淡薄给与双能X线给与测定法（dualenergy X-ray absorptiometry， DXA）测量腰椎、股骨颈和全髋3个部位的骨密度[8，17-18]。妥当下述放荡个1项，即可会诊为OP：（1）髋部或椎体脆性骨折；（2）DXA测量骨密度T值≤-2.5；（3）骨密度测量妥当骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0）且肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折。本共鸣脆性骨折是指在隐微外力下或正常行为中即发生骨折。

临床问题2：社区服务中心关于KOA及OP的辩认会诊内容？

保举意见：需进行辩认会诊的疾病：风湿免疫系统疾病如类风湿性要道炎、银屑病性要道炎、痛风性要道炎、血清阴性脊柱要道病等；内分泌系统疾病如甲状旁腺功能亢进症、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等；神经肌肉系统疾病；多种先天和获取性代谢性、遗传性骨病；多发性骨髓瘤等恶性疾病；恒久服用药物，如糖皮质激素、抗癫痫药等多种影响骨代谢的药物[4-5，8，12]。

临床问题3：社区服务中心怎么开展OA及OP高危东谈主群筛查？

保举意见：基于中国东谈主群OA特色制定的KOA可视化自评表[17]（图1）和OP风险自评表（表2），可对高危东谈主群进行筛查。KOA可视化自评表总分>42分，女性年纪>40岁或男性年纪>45岁，且症状赓续1个月以上，即为KOA高危东谈主群。而OP风险自评表中，仅1项为“是”，即为OP高危东谈主群。关于此类东谈主群保举行膝要道正侧位 髌骨轴位X线评估，同期行DXA骨密度查验。

临床问题4：社区服务中心怎么教导OA及OP高危患者进行自我测评？

保举意见：KOA风险自我测评

KOA最常见的临床推崇是要道难受，其对患者生活质地的影响可通过自我测评进行评估。针对KOA东谈主群主要为乐龄老东谈主的特色，轮廓传统OA评揣测表[19-23]，如好意思国膝要道协会评分（American Knee SocietyScore， KSS）、Lysholm膝要道评分、牛津膝要道评分（Oxford Knee Score， OKS）、西安大略和麦克马斯特大学骨性要道炎指数评分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC）、膝要道毁伤和骨要道炎结局评分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score， KOOS）等的基础上，根据国东谈主肉体特征和北京市西城区探问东谈主群特色及在疾病症状表述中存在的凸起问题，根据社区医疗要求，将上述量表进行合理化拆解、合并，并构建KOA患者可视化自评表（图1），简便患者自我评估。并根据其对应内容及分值进行缠绵，获取患者主不雅得分（表3），包括要道难受评估、要道肿胀及关连评估和正常生活身手评估3个部分，根据每部分的具体评价主见进行再评估，如要道难受评估分为静息痛、运转痛和指令痛，要道肿胀评估分为要道肿胀进度、局部皮肤温度、晨僵时刻，指令功能评估分为立正行走、凹凸楼梯、蹲起等，正常生活身手评估分为一次性立正地间、一次性步行距离、是否能完受室务处事等，这些评价主见均为老年东谈主常见的生活场景。

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图1膝要道骨要道炎患者可视化自评表

表2 骨质疏松患者风险自评表

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表3 膝要道骨要道炎患者自评表

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保举意见：OP风险自我测评

针对OP起病隐退、正常生活影响身分多且风险评估模子准确性欠佳的特色，整合外洋上关连OP筛查评价量表[22-24]，如亚洲东谈主骨质疏松自我筛查器用（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians， OSTA）、外洋骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation， IOF）骨质疏松风险1分钟测试及WHO保举的骨折风险展望肤浅器用（WHO Fracture Risk Assessment Tool， FRAX），想象本共鸣OP危急身分自我测评“金字塔”（图2）和OP患者风险自评表（表2）。根据其对OP的影响进度，按照权重分为个体身分、生活风俗和遗传身分。

（1）个体身分：包括性别、年纪、骨折史、身高显然改变、夜间往往性肌肉痉挛（抽筋）、因基础疾病服用激素史、因胃肠疾病导致的养分曲折、女性绝经时刻等。

（2）生活风俗：包括无数饮酒（每天饮酒量>8～10g酒精，非常于啤酒500mL、葡萄酒240mL或烈性酒60mL）、抽烟、指令量过少、日照时刻不及、养分摄入不良9未食用奶成品、未补钙）等。

（3）遗传身分：包括父母具有OP骨折史（股骨颈、桡骨远端、脊柱椎体、肱骨近端）、年纪关连的身高减低等。

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图2 骨质疏松危急身分自我测评“金字塔”

临床问题5：KOA及OP在社区卫生服务中心的调理标的？

保举意见：KOA及OP共患疾病的防治是一个恒久、范例的过程，需采用调整生活方式和药物调理等轮廓行动，退避和减缓骨质丢失，加多骨密度，缩小骨折风险；同期，需加强肌肉锤真金不怕火，擢升肌肉相助性，幸免跌倒和骨质疏松性骨折的发生，从而达到“退避疾病、限制进展、缓解症状、复原健康”的标的。

临床问题6：KOA及OP社区调理的基础行动有哪些？

保举意见：基础行动包括调整生活方式、退避跌倒和功能锤真金不怕火[4，5，8，25]。

（1）平衡膳食：加多卵白质及蔬菜生果的摄入，包括鱼虾、坚果类、奶成品、豆成品等，保持充足光照。

（2）合理指令：包括负重、抗阻力指令、肌肉力量锤真金不怕火和平衡磨练等，保举拍浮、分布、慢跑、骑单车、舞蹈等中等强度的有氧指令，以及哑铃、太极拳、五禽戏、八段锦等力量平衡磨练。

（3）膝要道周围肌肉力量磨练：包括股四头肌等长收缩磨练、直腿举高加强股四头肌磨练、臀部肌肉磨练、抗阻力磨练（图3）。

（4）膝要道屈伸度保管：存眷膝要道行为屈伸度保管，达到最大屈伸范围。

（5）平衡磨练：淡薄锻练双手平举、闭目立正磨练或锻练沿直线行走等。

（6）退避跌倒：关于中老年高危东谈主群，家属应擢升防护意志，进行生活环境的适老化改造，必要时使用手杖或助行器，既可平缓部分要道负重，同期可保管平衡，幸免颠仆导致的骨质疏松性骨折。

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图3 膝要道周围肌肉力量磨练 A.卧位直腿举高 B.坐位直腿举高 C.橡皮筋抗阻

临床问题7：OA及OP社区非药物调理行动有哪些？

保举意见：非药物调理行动包括物理调理、康复调理、针灸推拿等传统中医药调理，淡薄在专业医师教导下完成，以正常生活行为磨练为中枢。

临床问题8：KOA社区照顾的行动有哪些？

保举意见：关于KOA患者，根据病情及耐受进度，可按序给与以下行动：（1）休息；（2）物理调理；（3）贴剂、中成药热敷；（4）口服非甾体抗炎药、软骨保护剂；（5）必要情况下，行要道腔内药物打针调理，药物包括玻璃酸钠、局麻药或激素，要道腔内打针糖皮质激素，每年不逾越4次。

临床问题9：OP社区照顾中怎么使用钙剂及维生素D？

保举意见：保举成东谈主逐日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上东谈主群逐日钙摄入量为1000～1200mg[4，5，8，25]。

维生素D分为维生素D2和维生素D3，两者活性调换，用于OP防治的剂量为800～1200IU/d；关于日光袒露不及和老年东谈主等维生素D缺少的高危东谈主群，调整剂量至5000～6000IU/d，共8周，使血清25-羟维生素D3水平达到30ng/mL以上。探问骄气，我国住户逐日膳食钙摄入量约为400mg，因此尚需补充钙500～600mg/d。不同种类钙剂（碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、枸橼酸钙等）的含钙量不同，其中碳酸钙的含钙量较高，给与率亦较高，且易溶于胃酸；枸橼酸钙的含钙量较低，但水溶性较好，胃肠谈不良反映小，且枸橼酸可减少肾结石的发生，适用于胃酸缺少和存在肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症患者应幸免使用钙剂。充足的维生素D可加多钙的给与，促进骨骼钙化，保持肌力，改善平衡，缩小跌倒和再骨折的发生风险。

临床问题10：OP社区骚扰的药物有哪些？

保举意见：OP社区骚扰的药物包括骨给与防止剂、骨造成促进剂、其他机制类、中药等，需在二级或三级病院专业医师教导下进行个体化调理。

（1）骨给与防止剂：①双膦酸盐类：包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠等。口服双膦酸盐类药物禁用于食管排空延长的食管非常及不可立正或坐直至少30min的患者。唑来膦酸调理骨质疏松的剂量为5mg/支，当患者肌酐撤废率低于35mL/min时，拦阻静脉输注双膦酸盐类药物，也不保举口服。②降钙素类：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，可防止破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数目，并可减少急性骨丢失及缓解骨痛。③核因子-κB受体激活因子配体（ligand of receptor activator of NF-κB， RANKL）防止剂：如地舒单抗，为RANKL特异性全东谈主源化单克隆抗体，可减少破骨细胞的造成、功能及存活，防止骨给与，肾功能损害及老年患者无需调整用药剂量。④聘请性雌激素受体调理剂：如雷洛昔芬，可聘请性作用于雌激素的靶器官，拦阻骨丢失，加多骨密度。⑤雌激素：可防止骨改换，拦阻骨丢失，围绝经期骨质疏松性骨折患者、更年期症状（血管舒缩症状）显然者可选用雌激素，无显然更年期症状者可选用盐酸雷洛昔芬[28]。

（2）骨造成促进剂：甲状旁腺素访佛物，如重组东谈主甲状旁腺激素（1-34）。65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度T值<-2.5、绝经后女性屡次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、使用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，保举使用骨造成促进剂[28]。

（3）其他机制类药物：①活性维生素D过火访佛物：包括骨化三醇、α-骨化醇等，无需肾脏1α-羟化酶羟化即具有活性，较妥当老年东谈主、肾功能不全及1α-羟化酶缺少者，不保举算作正常补充。②维生素K类：四烯甲萘醌可促进骨造成、防止骨给与、擢升骨量，缩小骨质疏松性骨折的再骨折发生率[28]。

临床问题11：社区骚扰OP的药物使用原则及疗程？

保举意见：根据OP严重进度和再骨折发生风险，轮廓探究药物顺应证、禁忌证、临床疗效、安全性、经济性、驯顺性等身分，恒久、范例、纠合、个体化用药；抗OP药物需恒久骚扰，至少赓续1年时刻。

双膦酸盐类药物疗程一般为3～5年，用药时刻逾越5年可能加多下颌骨坏死或非典型股骨骨折等生僻不良反映的发生风险，淡薄口服双膦酸盐类药物5年或静脉输注双膦酸盐类药物3年后重新评估骨折的发生风险。如骨密度加多或保管不变，且无新发骨折，则可探究停用双膦酸盐类药物，履行“药物假期”[28]；如骨折发生风险仍很高，可陆续使用双膦酸盐类药物或改换为其他抗骨质疏松的药物。地舒单抗无需“药物假期”，但其防止骨改换具有可逆性，若因其他原因需停用，淡薄重新评估骨折发生风险后再进行药物更换。甲状旁腺素访佛物的使用疗程淡薄不逾越2年，朴妮唛全集停药后应尽快序贯使用其他骨给与防止剂。降钙素类药物的使用疗程淡薄不逾越3个月[28]。

关于OP的调理，保举纠合用药，应联用钙剂和维生素D等基础调理药物，用药前需纠正低钙血症。不淡薄调换作用机制的药物纠合哄骗，仅在缓解骨痛或驻守快速骨丢失机探究两种骨给与防止剂短期联用。一般不保举同期联用骨造成促进剂和骨给与防止剂。当某些骨给与防止剂调理失效、疗程过长、存在不良反映或骨造成促进剂停药后，应序贯纠合调理。如骨造成促进剂停用后，序贯使用骨给与防止剂，以保管疗效[28]。

临床问题12：OA及OP社区骚扰的中医药有哪些？

保举意见：OA及OP中医会诊同为骨痹，顺从“循证为主、共鸣为辅、告戒为鉴”的原则。临床常给与补益肝肾、强筋健骨、活血化瘀、通络止痛功效的药物。

临床问题13：OA及OP患者的手术调理及转诊指征？

保举意见：关于临床症状严重、保守调理效用欠安的OA及发生骨质疏松性骨折的患者，需手术调理时，淡薄转诊至上司医疗机构进一步诊治。

临床问题14：OA及OP社区照顾的妥当诊疗模式？

保举意见：保举以三级甲等病院临床内行团队为中枢的“三级合一”诊疗照顾服务模式，即三级病院-二级病院-社区卫生服务中心。每级医疗机构的职责不同，可终了功能互补、急慢分治、凹凸转诊和分级诊疗的就医模式。

不管患者初诊在哪个级别的病院，均可进入“三级合一”诊疗体系，并得到由轨范化照顾旅途指定的骚扰行动（图4）。三级医疗机构的具体职责如下：（1）社区卫生服务中心驻足筛查，成立数据库，保管范例诊疗，擢升恒久调理驯顺性；（2）二级、三级病院驻足患者客不雅评价或查验，并制订范例诊疗决策；（3）制订患者个性化慢病照顾决策，依期随访，恒久照顾。

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图4 骨要道炎与骨质疏松症慢病照顾模式经由图

共鸣责任组根据凭证评价驱散，初步造成共鸣内容。内行组基于文件凭证，同期探究社区照顾本体情况、患者偏好与价值不雅、骚扰行动资本等，拟定了14条保举意见，并通过屡次濒临面共鸣会议，对扫数保举意见进行接头和坚决。为简便共鸣的传播与哄骗，将共鸣保举意见以表格的面貌精简展示（表4）。

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参与制定共鸣内行

共鸣制订东谈主员组长：

翁习生

共鸣内行组：（按姓氏首字母排序）

边焱焱（中国医学科学院北京协和病院），陈继营（逍遥军总病院），冯宾（中国医学科学院北京协和病院），关振鹏（北京大学首钢病院），郭艾（北京友谊病院），焦龙斌（北京和平里病院），李梅（中国医学科学院北京协和病院），李晔（中国医学科学院北京协和病院），仇莹莹（北京市西城区展览路病院），田华（北京大学第三病院），孙振杰（北京市第六病院），滕涛（北京普仁病院），王兴山（北京积水潭病院），王玥（北京市西城区展览路病院），翁习生（中国医学科学院北京协和病院），张洪好意思（中国中医科学院北京望），张星火（北京潞河病院）

共鸣责任组：（按姓氏首字母排序）

边焱焱，冯宾，李晔，彭慧明

共鸣外审组：（按姓氏首字母排序）

曹光磊（北京宣武病院），付金花（北京市西城区祥瑞病院），黄迅悟（逍遥军总病院第八医学中心），李虎（北京大学东谈主民病院），李为（积水潭病院），马萍（北京市西城区广内社区卫生服务中心），马文宇（北京市西城区展览路病院），乔蕾（北京市西城区广外社区卫生服务中心），孙天胜（逍遥军总病院第七医学中心），王卫国（中日友好病院），王玥（北京市西城区展览路病院），吴杰（北京友谊病院），张海川（北京市西城区广外社区卫生服务中心），张轶超（北京同仁病院），张迎（北京市西城区展览路病院），张跃红（北京市西城区展览路社区卫生服务中心），郑莉（北京市西城区椿树社区卫生服务中心），郑颖（北京市西城区广外社区卫生服务中心）

握管东谈主：

彭慧明，翁习生

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